第17回 ゲーム・プログラミング ワークショップ 参加申込書

氏名__________________


性別(いずれかに○)   男     女


発表の有無(いずれかに○)  発表者     共著者    発表なし

郵便番号_____

住所 ___________________________

    ___________________________

電話番号__________________

FAX番号__________________

電子メイルアドレス____________________

種別(いずれかに○)      会員    非会員    学生会員  学生非会員

参加形態(いずれかに○)   全部       一部

参加形態で「一部」に○をした人は以下で必要なものに○をしてください
(「全部」に○をした人はチェックの必要はありません)

                 9日夕食   9日夜宿泊  
  10日朝食   10日昼食 10日夕食   10日夜宿泊
   11日朝食

(一般参加かつ一部参加の方については参加費の一部を当日
  払い戻します)

※ 9日昼食、11日昼食はご用意がありませんので、ご注意ください。

喫煙の有無(いずれかに○)    喫煙   非喫煙
(発表会場は禁煙です)

領収書の希望形式(領収書が必要な場合)
希望の宛名 __________________
参加費と宿泊費の分割の有無(いずれかに○) 分割する 分割しない

連絡事項(もしあれば)